Nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum

Heiðar Örn Arnarson
Heiðar Örn Arnarson


Sanngjarnara kerfi - aukið jafnræði

Það sem einkennir eldra greiðsluþátttökukerfi er að kostnaður þeirra sem nota lyf að staðaldri og þurfa jafnvel á mörgum lyfjum að halda, getur orðið mjög hár vegna þess að ekki er hámark á lyfjakostnaði einstaklinga. Þá er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) mismikil eftir lyfjaflokkum sem skapar ójafnræði milli einstaklinga með mismunandi sjúkdóma.

Lógó Sjúkratrygginga ÍslandsÁvinningur nýja kerfisins er meðal annars:

  • Jafnræði einstaklinga eykst.
  • Komið er til móts við þá sem hafa mikil útgjöld vegna lyfja.
  • Kerfið er einfaldara en eldra kerfi.

Nýja kerfið byggir á þrepaskiptri greiðsluþátttöku þar sem hver einstaklingur greiðir hlutfallslega minna eftir því sem lyfjakostnaður hans eykst innan tólf mánaða tímabils. Í fyrsta þrepi greiðir einstaklingurinn lyf að fullu, í öðru þrepi greiðir hann 15% af verði lyfja og í þriðja þrepi greiðir hann 7,5%. Öll lyf sem SÍ taka þátt í að greiða (þar með talin lyf sem einstaklingur hefur fengið samþykkt lyfjaskírteini fyrir) verða felld inn í greiðsluþrepin. Þau lyf sem SÍ taka ekki þátt í að greiða, falla utan greiðsluþrepanna. Þegar lyfjakostnaður hefur náð ákveðnu hámarki getur læknir sótt um að SÍ greiði lyf að fullu það sem eftir er af tímabilinu að uppfylltum tilteknum skilyrðum (sjá töflu 1 og 3).

Þeir sem hafa haft mikinn lyfjakostnað greiða því almennt minna fyrir lyf í nýju kerfi. Þeir sem þurfa sjaldan að kaupa lyf munu almennt greiða meira en áður.

Þeir sem hafa ekki greitt fyrir lyf sín í eldra kerfi eru lyf sem hafa svokallaða stjörnumerkingu í lyfjaverðskrá t.d. glákulyf, sykursýkislyf og geðrofslyf. Einnig hafa einstaklingar með parkinson, flogaveiki og Sjögren ekki greitt fyrir lyf sín ef þeir hafa fengið útgefið lyfjaskírteini. Þessi lyf verða felld inn í kerfið og einstaklingar greiða því fyrir þau skv. nýja kerfinu. Þegar sjúkratryggður nýtur líknandi meðferðar í heimahúsi, er með í blóðskilun vegna lokastigs nýrnabilunnar eða geðklofa/geðrof er heimilt að samþykkja fulla greiðsluþátttöku SÍ í ákveðnum lyfjum, en kostnaðurinn reiknast ekki inn í þrepakerfið.

Tólf mánaða greiðslutímabilið hefst við fyrstu lyfjakaup einstaklingsins. Ef hann kaupir t.d. lyf í fyrsta sinn 15. maí 2013 þá lýkur tímabilinu 15. maí 2014. Nýtt tímabil hefst þegar viðkomandi kaupir lyf í fyrsta sinn eftir að framangreindu tímabili lýkur.

Greiðsluþrep

Upphæðir í greiðsluþrepum og dæmi um lyfjakaup má sjá í töflum 1-4.  Aldraðir 67 ára og eldri, örorkulífeyrisþegar og börn og ungmenni yngri en 22 ára greiða lægri upphæðir en aðrir. Öll börn yngri en 18 ára í sömu fjölskyldu greiða sem eitt.

Sjúkratryggðir almennt.


Tafla 1.

Þrep Lyfjakostnaður á 12 mánaða tímabili
Greiðsluhlutfall af heildarverði lyfja
  Einstaklingar
 Sjúkratryggingar Einstaklingar
 Sjúkratryggingar
 1 24.075 kr.
 0 kr.  100%  0%
 2  10.833 kr.  61.391 kr.  15%  85%
 3  34.507 kr.  425.593 kr.  7,5%  92,5%
 Samtals  69.415 kr.*  486.984 kr.    
*ATHUGIÐ. Ef einstaklingur greiðir 69.415 kr. innan 12 mánaða tímabilsins (5.785 kr. að meðaltali á mánuði) getur læknir sótt um að SÍ greiði lyf að fullu (100%) það sem eftir er af tímabilinu að uppfylltum skilyrðum vinnureglna SÍ. Einungis lyf sem SÍ taka þátt í að greiða falla hér undir.

Dæmi:

Tafla 2. Lyfjaúttektir Evu á 12 mánaða tímabili.

Dags. lyfjakaupa  Heildarverð  Eva greiðir  Sjúkratryggingar  Skýringar 
 15. maí 2013  23.795 kr. 23.795 kr.  0 kr. Greiðslutímabil hefst - Eva greiðir lyfin að fullu (100%) samkvæmt þrepi 1.
 15. ágúst 2013  23.795 kr. 3.807 kr.  19.988 kr. Eva færist upp í þrep 2 og greiðir því 15% fyrir mestan hluta upphæðarinnar.
 15. nóv. 2013  23.795 kr.
3.569 kr. 20.226 kr. Eva greiðir 15% samkvæmt þrepi 2.
 15. feb. 2014  23.795 kr.  3.569 kr.  20.226 kr. Eva færist upp í þrep 3. Eva greiðir 15% af hluta upphæðar skv. þrepi 2 og 7.5% af hluta upphæðar skv. þrepi 3.
 15. maí 2014  23.795 kr.  1.868 kr.  21.927 kr. Eva greiðir 7,5% samkvæmt þrepi 3.
 Alls á tímabili  118.975 kr.  36.608 kr.  82.367 kr. Samtals upphæð og greiðsla fyrir lyf á 12 mánaða tímabili.
 Eftir 15. maí 2014  23.795  23.795  0  Nýtt greiðslutímabil hefst við fyrstu kaup eftir 15. maí - Eva greiðir lyfin að fullu (100%) samkvæmt þrepi 1.

Aldraðir 67 ára og eldri, örorkulífeyrisþegar, börn og ungmenni yngri en 22 ára.

Tafla 3.

Þrep
Lyfjakostnaður á 12 mánaða tímabili
Greiðsluhlutfall af heildarverði lyfja
   Einstaklingar  Sjúkratryggingar  Einstaklingar  Sjúkratryggingar
 1  16.050 kr.  0 kr.  100%  0%
 2  7.223 kr.  40.927 kr.  15%  85%
 3  24.876 kr.  306.823 kr.  7,5%  7,5%
Samtals
 48.149 kr.*    
*ATHUGIÐ. Ef einstaklingur greiðir 48.149 kr. innan 12 mánaða tímabilsins (4.012 kr. að meðaltali á mánuði)  getur læknir sótt um að SÍ greiði lyf að fullu (100%) það sem eftir er af tímabilinu að uppfylltum skilyrðum vinnureglna SÍ. Einungis lyf sem SÍ taka þátt í að greiða falla hér undir.

 

Dæmi:

Tafla 4. Lyfjaúttektir Jóns á 12 mánaða tímabili.:

Dags. lyfjakaupa  Heildarverð  Eva greiðir  Sjúkratryggingar  Skýringar 
 15. maí 2013  23.795 kr. 17.212 kr.  6.583 kr.  Greiðslutímabil hefst - Jón greiðir lyfin að fullu (100%) skv. þrepi 1 og fyrir hluta upphæðar greiðir hann 15% samkvæmt þrepi 2.
 15. ágúst 2013  23.795 kr.  3.569 kr.  20.226 kr.  Jón greiðir 15% samkvæmt þrepi 2.
 15. nóv. 2013  23.795 kr.  3.030 kr.  20.765 kr.  Jón greiðir 15% af hluta upphæðar skv. þrepi 2 og 7,5% af hluta upphæðar skv. þrepi 3.
 15. feb. 2014  23.795 kr.  1.785 kr.  22.010 kr.  Jón greiðir 7,5% samkvæmt þrepi 3.
 15. maí 2014  23.795 kr.  1.785 kr.  22.010 kr.  Jón greiðir 7,5% samkvæmt þrepi 3.
 Samtals  118.975 kr.  27.381 kr.  91.594 kr.  Samtals upphæð og greiðsla fyrir lyf á 12 mánaða tímabili.
 Eftir 15. maí 2014  23.795 kr. 17.212 kr.   6.583 kr. Nýtt greiðslutímabil hefst við fyrstu kaup eftir 15. maí - Jón greiðir lyfin að fullu (100%) skv. þrepi 1 og fyrir hluta upphæðar greiðir hann 15% samkvæmt þrepi 2. 

Skoðaðu stöðu þína í Réttindagátt

í Réttindagátt - þjónustusíðu einstaklinga á www.sjukra.is verður hægt að sjá í hvaða greiðslu-þrepi einstaklingur er staddur hverju sinni og yfirlit yfir lyfjakaup eftir að nýtt kerfi tekur gildi.  Innskráning fer fram með rafrænum skilríkjum, íslykli island.is eða veflykli skattyfirvalda.

Reiknaðu sjálf/ur út lyfjakostnað þinn

Fljótlega eftir páska verður á www.sjukra.is og í Réttindagátt aðgengileg „lyfjareiknivél“ þar sem hægt er að reikna út lyfjakostnað út frá gefnum forsendum. Þeir sem vilja skoða hvernig lyfjakostnaður þróast í nýju kerfi eru hvattir til að kynna sér reiknivélina.

Úrræði vegna lyfjaútgjalda

Í ákveðnum tilfellum er hægt að óska eftir því við apótek að fá lyf afgreidd í minni skömmtum. Til dæmis geta apótek afgreitt eins mánaðar skammt í einu þrátt fyrir að lyfseðill sé gefinn út fyrir þriggja mánaða skammti.

Læknir getur sótt um lyfjaskírteini, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, vegna lyfja sem hafa almennt ekki greiðsluþátttöku SÍ. Sjá upplýsingar um lyfjaskírteini á www.sjukra.is.

Einstaklingar sem hafa orðið fyrir miklum útgjöldum vegna læknishjálpar, lyfja eða þjálfunar geta átt rétt á endurgreiðslu á hluta kostnaðar hjá Tryggingastofnun ríkisins (TR). Upplýsingar og umsókn má nálgast á www.tr.is eða í þjónustumiðstöð að Laugavegi 114.

Upplýsingar

Höfundur greinar: Heiðar Örn Arnarson